Здравствуйте, дорогие читатели! Меня зовут Наталья Керимова, я врач, доктор медицинских наук, профессор, сертифицированный в Европе, моя специализация- акушерство-гинекология и эндокринология. Я являюсь автором 7 учебников и 10 методических рекомендаций, 4 электронных руководств, патентов, более 200 публикаций. Переехав в Канаду, я продолжаю активное сотрудничество с Центрально-Азиатским Филиалом Международной Академии наук образования, научно-исследовательскими медицинскими институтами стран СНГ и Европы.
Пришло время поговорить о менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Широкий выбор лекарственных средств для МГТ предоставляет широкий выбор возможностей для рационального применения и подбора необходимого препарата в каждом конкретном случае. Существуют показания и противопоказания к применению МГТ. При выборе МГТ необходимо учитывать такие параметры как возраст женщины, длительность течения менопаузы. Взвешенное решение должно приниматься только после определения рисков и пользы от приема МГТ, что и будет предметом нашей сегодняшней публикации.
За последние десятилетия продолжительность жизни женщины существенно увеличилась, что обусловило увеличение длительности менопаузального периода и, как следствие, необходимость коррекции таких нежелательных явлений, как приливы, изменения настроения, а также модификации рисков сердечнососудистой патологии и остеопороза, связанных с эстрогеновой недостаточностью. По результатам многочисленных исследований менопаузальная гормональная терапия способна существенно облегчить перечисленные состояния. Но… гормонофобия прочно укоренилась в сознании наших женщин. На форумах дамы пугают друг друга ужасами про МГТ, от которой толстеют, покрываются волосами, а то и болеют раком.
На самом деле все, чего так боятся, происходит как раз без гормонов: гипертония, сахарный диабет, остеопороз, инфаркт, ожирение и даже рост волос.
Снижение выработки половых гормонов – ключевой момент старения. Наша жизнь делится на два периода. Первый – половых гормонов предостаточно, организму легко и просто справиться с большинством болезней. Второй – после наступления дефицита половых гормонов, когда болезни приобретают прогрессирующий характер, идет их необратимое течение. Любое недомогание превращается в болезнь, длительно-текущую, отнимающую жизненную энергию, мешающую полноценному существованию. Вещи надо называть своими именами: климакс у женщин и андрогенный дефицит у мужчин – это неестественное состояние. И любое патологическое состояние нужно лечить. Если нехватку половых гормонов ликвидировать вовремя, скольких проблем можно избежать! Предупредить остеопороз (если диагноз поставлен, увы, лечение опоздало), не дать развиться диабету, ожирению, болезни Альцгеймера… Пытаться тоннами принимать кальций для профилактики остеопороза бесполезно: он не усваивается на фоне гипоэстрогенного состояния. Если у женщины существует предрасположенность к остеопорозу, то ей МГТ жизненно необходима. Четко доказано, что при высокой концентрации эстрогенов в крови значительно уменьшаются риски болезни Альцгеймера, рака кишечника. МГТ решает проблемы недержания мочи, сухости влагалища, что затрудняет половую жизнь, даже делает ее невозможной. Но больше всего женщина страдает от вегетативной дисфункции, от приливов, когда лицо в секунду становится пунцово-красного цвета, от раздражительности, ночной потливости. Эти климактерические признаки делают пребывание в обществе дискомфортным, даже невыносимым. Более того, все мы говорим, что для нас главное семья, дети, которые более всего и страдают от того, что мы резко изменились. Выросшие дети не понимают, почему, у недавно веселой и жизнерадостной мамы, «повис» нос, нет привычной улыбки и авантюрных идей, любимый супруг воспринимается как «раздражающий» фактор, а горячий чайник чудным образом оказывается в холодильнике по рассеянности. Тогда и мы сами начинаем задумываться, что это с нами происходит.
Кроме того, МГТ показана при таких патологиях, как гипоплазия матки, а также после наступления искусственного климакса вследствие гистер и овариэктомии (удаление матки и яичников). Учитывая, что указанные состояния требуют длительного применения МГТ, отмечается необходимость взвешенного выбора препарата с учетом рисков и преимуществ, на чем акцентирует внимание руководство Североамериканского общества менопаузы 2012 (North American Menopause Society – NAMS). Так, авторы руководства отмечают, что недостаточный уровень половых гормонов у женщин ассоциируется с увеличением сердечнососудистой патологии и риском внезапной коронарной смерти, а также остеопороза.
Принципы назначения МГТ:
«Так много, как необходимо, так мало, как только возможно»
Как мы неоднократно упоминали, общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, включает менопаузальную гормонотерапию.
Цель МГТ – частично восполнить сниженную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые реально улучшили бы общее состояние больных, обеспечили бы профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались бы побочными эффектами.
В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой «временной» гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет. Для разных возрастов дозировки гормонов различаются: есть препараты для женщин до 45 лет, от 45 до 50, от 51 и старше. В перименопаузу (перед климаксом) назначают высокие дозы, дальше их постепенно снижают. К сожалению, можно опоздать запрыгнуть в последний вагон уходящего поезда. В медицине это называется «окно терапевтических возможностей», когда терапия гормонами будет наиболее эффективна и позволит предупредить развитие ряда болезней. После 65 лет гормонотерапию, как правило, не назначают: половые гормоны уже не смогут должным образом включиться в работу, для нормализации гормональной регуляции.
Показания для назначения МГТ
– Менопаузальные симптомы – вегетососудистые, эмоционально-психические
– Урогенитальные расстройства в пре- и постменопаузе
– Преждевременная или ранняя менопауза, в том числе хирургическая
– Постменопаузальный остеопороз (профилактика и лечение)
– Остеоартриты
– Наличие факторов риска развития остеопороза и ССЗ в постменопаузе
– Первичная аменорея(кроме маточной формы)
– При желании женщины получать МГТ для улучшения качества жизни
Противопоказания к МГТ
– Влагалищное кровотечение неясного генеза
– Болезни печени в стадии обострения
– Тромбофлебит или ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) в анамнезе или в настоящее время, ИМ (инфаркт миокарда)
– РМЖ (рак молочной железы) в анамнезе, в настоящее время или при подозрении
– РЭ (рак эндометрия) в анамнезе
– Коагулопатия (нарушения в свертывающей системе крови)
– Не компенсированная АГ
– Аллергия к активным веществам или вспомогательным компонентам
– Кожная порфирия
Современный взгляд на проблему рисков при МГТ или чего мы боимся.
Сгруппируем основные контраргументы против МГТ и попробуем доказать их несостоятельность:
– Негативное влияние на эндометрий
– Негативное влияние на метаболизм
– Негативное влияние на ССЗ
– Венозные тромбозы
– Онкологические заболевания
§ Эстрогены увеличивают риск рака эндометрия, если их принимать без гестагенов. Чтобы не допустить этого, в препараты добавляется второй – гестагенный компонент в схему лечения заместительной гормонотерапией. Пациентке дают чистый эстроген, только если матка удалена.
§ МГТ низкими дозами эстрогенов продемонстрировала снижение общего холестерина, улучшение метаболизма глюкозы и эндотелиальной дисфункции, снижение уровня гемоцистеина в плазме крови и подавление окисления ХС–ЛПНП, повышение чувствительности тканей к инсулину. Таким образом, эстрогены оказывают положительное влияние на сердечнососудистую систему и метаболизм.
§ МГТ повышает рис тромбоэмболий при наличии у пациентки факторов риска тромбоза, таких как: наличие инсультов и инфарктов у близких родственников в молодом возрасте; тромбоз или тромбоэмболия в анамнезе; наследственная предрасположенность к тромбофилии (диагностированная или подозреваемая); привычное невынашивание или мертворождаемость в анамнезе, связанная с нарушением свертываемости крови; иммобилизация более 24 часов за последние 2 недели (болезнь, травма); предстоящая в ближайшее время плановая хирургическая операция. Поэтому перед назначением МГТ необходимо обследование на свертывающую систему крови, а при наличии вышеперечисленных факторов риска ТЭ специальное тестирование на тромбофилические мутации (фактора-Лейдена).
§ Многие женщины связывают прием гормонов с возникновением рака молочной железы. Ведущей причиной РМЖ является интенсивное курение, наследственный фактор (наследственные генные мутации BRCA1/2), прием алкоголя, ожирение и другие. На основе многочисленных исследований (включающих мета анализ) можно сделать краткое заключение по проблеме РМЖ и приемом гормонов:
§ МГТ не является существенным фактором риска рака молочной железы по сравнению с другими факторами. Основными факторами являются: возраст старше 45 лет, избыточный вес, повышенный уровень холестерина, ранний возраст наступления менархе и поздняя менопауза
§ МГТ продолжительностью до 5 лет не оказывает существенного влияния на риск рака молочной железы.
§ Если рак молочной железы впервые выявлен на фоне проводимой МГТ, то с большой долей вероятности можно утверждать, что опухоль существовала в течение нескольких лет до начала терапии.
§ МГТ не вызывает развития рака молочной железы (так же как и других локализаций) из здоровой ткани (органа).
§ МГТ не является стандартным режимом терапии у любой женщины. Риски МГТ могут быть минимизированы, а преимущества – максимально увеличены путем выбора оптимального режима в оптимальный период времени. Безопасность МГТ зависит, главным образом, от возраста. Данные многочисленных исследований позволяют четко предположить, что с точки зрения любого увеличения риска рака молочной железы, более значим именно прогестагенный компонент МГТ, а не эстроген. Парентеральное введение эстрогенов практически не повышает риск внутрисосудистой тромбоэмболии (ВТЭ) и их применение должно быть предпочтительными у женщин с факторами риска тромбоэмболических явлений при необходимости в применении МГТ. Применение трансдермальной формы 17β-эстрадиола предпочтительно у женщин с гипертриглицеридемией, заболеваниями печени, поджелудочной железы, мигренями и уровнем САД > 170 мм рт.ст. С точки зрения длительной кардиопротекции и, возможно, длительной нейропротекции, существует «окно терапевтических возможностей» при назначении МГТ в среднем возрасте. Женщины могут использовать МГТ при наличии положительного эффекта. Если с отменой МГТ возобновляются менопаузальные симптомы, возможно, продолжить прием МГТ в минимальных эффективных дозах.
§ МГТ включает большой спектр гормональных препаратов для перорального и парентерального введения в различных дозах с учетом данных личного и семейного анамнеза, мотивации женщин, результатов соответствующих исследований и здоровья женщины.
Необходимо предоставлять женщинам соответствующую новую объективную информацию, которая позволяла бы им принимать информированное решение в пользу МГТ.
В нашей следующей публикации мы поговорим об основных положениях глобального консенсуса о МГТ, о видах, режимах и способах МГТ. Помимо всего, у нас накопилось много вопросов от читателей.
Наталья Керимова
Tel: 647-825-1547
www.Kerimivanatalia.ru
