Здравствуйте, дорогие читатели! Меня зовут Наталья Керимова, я врач, доктор медицинских наук, профессор, сертифицированный в Европе, моя специализация- акушерство-гинекология и эндокринология. Я являюсь автором 7 учебников и 10 методических рекомендаций, 4 электронных руководств, патентов, более 200 публикаций. Переехав в Канаду, я продолжаю активное сотрудничество с Центрально-Азиатским Филиалом Международной Академии наук образования, научно-исследовательскими медицинскими институтами стран СНГ и Европы.
В продолжении нашего разговора о МГТ, рассмотрим основные положения глобального консенсуса о видах, режимах и способах МГТ.
Режимы МГТ:
I – монотерапия эстрогенами или прогестагенами;
II –комбинированная терапия: применяется при интактной матке (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме в фазе менопаузального перехода и в перименопаузе;
III–монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме в постменопаузе.
I. Монотерапия
Монотерапия эстрогенами назначается женщинам с удаленной маткой. Используются препараты, содержащие эстрадиол 17β, эстрадиолавалерат, эстриол. Пути введения: пероральный (таблетки), парентеральный (накожный – гели/пластыри); вагинальный – (таблетки/кремы/свечи/кольца); инъекционный. Применяют прерывистые курсы или непрерывный режим.
Монотерапия прогестагенами назначается в фазе менопаузального перехода или в перименопаузе для регуляции цикла и лечения гиперпластических процессов эндометрия (патологическое разрастание внутреннего слоя матки). Используется микронизированный прогестерон (перорально или вагинально), дидрогестерон перорально. Возможно введение внутриматочной спирали (ВМС) с левоноргестрелом (МИРЕНА) с контрацептивной и лечебной целью.
II. Комбинированная терапия в циклическом режиме
Двухфазные препараты назначаются в фазе менопаузального перехода или в перименопаузе – непрерывный циклический режим (эстрадиол/ прогестаген), либо прерывистый циклический режим. Следует информировать женщину о том, что препараты для МГТ не обладают контрацептивным эффектом.
III. Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме
Назначается в постменопаузе: эстрогены с прогестагенами, низкодозированные, а также тиболон, который в организме метаболизируется в эстроген, гестаген и андроген.
Препараты эстрогенов выпускаются в различных дозах. Эти дозы рекомендуются женщинам в пери- и постменопаузе. Молодым женщинам могут потребоваться более высокие дозы эстрогенов.
Давайте рассмотрим преимущества и недостатки различных путей введения МГТ.
I. Пероральный путь введения эстрогенов:
Преимущества:
- Прост и удобен в применении;
- Положительное влияние на некоторые показатели липидного спектра крови: снижение общего холестерина и ЛПНП (липопротеины низкой плотности), повышение уровня ЛПВП (липопротеины высокой плотности), уменьшение степени окисления ЛПНП;
- Положительное воздействие на обмен в эндотелии сосудов (повышение синтеза оксида азота, простациклина и др.), что способствует снижению резистентности сосудов.Недостатки:
- Возможность неполного всасывания гормонов в желудочно-кишечном тракте, особенно при его заболеваниях;
- Активный метаболизм при прохождении через печень. Повышение концентрации эстрогенов в печени может стимулировать синтез биологически активных веществ, таких как факторы свертывания, анзиотензиноген, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), тироксинсвязывающий глобулин, следовательно, оказывать негативное влияние на метаболизм;
- Для достижения терапевтического эффекта требуются большие дозы препаратов. Ежедневное принятие таблетки сопровождается пиками концентрации эстрадиола в крови;
- Пациентки иногда могут не отвечать на пероральную МГТ, что может быть связано с измененной чувствительностью к незначительным колебаниям уровня эстрадиола, с активным «связыванием» или с нарушением всасывания его в желудочно-кишечном тракте;
- Предрасположенность к образованию камней в желчном пузыре в связи с возможным снижением синтеза желчных кислот. Кроме того, повышение уровня эстрона может способствовать повышению коэффициента насыщения желчи со снижением растворимости желчных кислот.
II. Парентеральный (чрескожный) путь введения
Быстрая и без потерь доставка лекарственных веществ во внутренние среды организма или непосредственно в патологический очаг.
Показания:
- Нечувствительность к пероральной гормонотерапии;
- Болезни печени, поджелудочной железы, нарушенная всасываемость в желудочно-кишечном тракте;
- Расстройства коагуляции, высокий риск развития венозного тромбоза;
- Гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных гормонов ;
- Артериальная гипертензия;
- Гиперинсулинемия;
- Повышенный риск образования камней в желчных путях;
- Курение;
- Мигренозная головная боль;
- Необходимость снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе;
- Повышение приемлемости МГТ.
Преимущества
Трансдермальное введение эстрогенов позволяет:
- Избежать прохождения их через печень, поддерживать сравнительно стабильный уровень эстрадиола в крови без раннего пика, наблюдаемого при пероральном приеме, сохранить физиологическое соотношение эстрадиол/эстрон (более единицы);
- Достичь терапевтического эффекта при использовании низких доз эстрадиола;
- Снизить возможность взаимодействия с другими препаратами;
- Уменьшить колебания содержания эстрадиола в крови в течение суток при использовании пластыря;
- Применить эстрогены у женщин с болезнями печени и желудочнокишечного тракта, а также с риском тромбозов;
- Быстро прекратить лечение при необходимости; повысить приемлемость и продолжительность применения МГТ.
Недостатки
- Сложно применять в жарком и влажном климате.
Женщинам в перименопаузе с интактной маткой пластырь или гели с эстрогенами назначают в течение 4 недель с обязательным добавлением прогестагенов в течение последних 12—14 дней в циклическом режиме. Перерыв 5-7 дней для менструальноподобной реакции. - Женщинам в постменопаузе с интактной маткой к пластырю или гелю с эстрогеном также добавляют прогестагены, но в непрерывном режиме и сниженной дозе. Это позволяет избежать менструальноподобной реакции.
-
Выбор перорального или парентерального пути введения гормонов зависит от нескольких факторов: мотивация пациентки; самопроизвольные выкидыши в анамнезе, преждевременные роды, отслойка плаценты; состояние желудочно-кишечного тракта (заболевания печени, поджелудочной железы, желудка и кишечника); артериальное давление выше 170/100 мм рт. ст.; наличие ожирения и андрогенный тип локализации жира; указания на тромбозы в анамнезе, тромбофилии; дислипопротеинемия, особенно со значительным повышением триглицеридов; тяжелые мигрени; болезни кожи (дерматиты, аллергия); анкета с данными личного и семейного анамнеза (онкологические заболевания, семейные тромбофилии).
Таким образом, в каждом режиме терапии есть свои плюсы и минусы, и решение принимает женщина после предоставленной врачом информации. Польза и риски МГТ, принимаемой в период пери- и ранней постменопаузы отличается от таковых у женщин старше 60 лет и/или с продолжительностью постменопаузы более 10 лет. Поэтому МГТ назначается женщинам моложе 60 лет и с продолжительностью постменопаузы менее 10 лет.
Преждевременная и ранняя менопауза представляет собой высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. МГТ позволяет уменьшить климактерические симптомы и сохранить плотность костной ткани и показана до возраста естественной менопаузы.
Решение о проведении МГТ принимается индивидуально с учетом жалоб, симптомов эстроген-дефицита, качества жизни и показателей здоровья, а также учитывая индивидуальные факторы риска такие, как возраст, длительность постменопаузы и риск венозной тромбоэмболии, инсульта, ИБС и рака молочной железы (положение консенсуса). МГТ не следует назначать без четких показаний.
В редакцию пришло много вопросов от читателей. Я систематизировала их и ниже представила в виде вопросов и ответов. Хочется обратить ваше внимание, дорогие читатели, что любые изменения в приеме МГТ должны быть согласованы с вашим лечащим врачом. Представленная информация поможет вам понять какие изменения происходят в вашем организме, как вы реагируете на МГТ, как можно что-то улучшить и минимизировать риски.
Вопросы
– Как и когда переходить с одной дозы МГТ на другую?
– При циклическом режиме приема МГТ переход с большей дозы на меньшую, или наоборот, показан при проявлении побочных эффектов эстрадиола.
Переход с циклического режима на непрерывный рекомендуется при достижении возраста естественной менопаузы (50-51 год) или при отсутствии менопаузальной реакции (МПР) на циклический режим в течение нескольких циклов .
– Как долго можно принимать определенный препарат для МГТ?
– Согласно консенсусу Международного Общества по менопаузе, длительность МГТ на сегодня не ограничивается в случае эффективности и отсутствия побочных симптомов.
Для купирования симптомов КС достаточно 3-5 лет.
Длительная терапия показана для профилактики остеопороза.
При преждевременной менопаузе МГТ проводится до возраста естественной менопаузы (50-51 год).
Продолжительность МГТ при циклическом режиме не более 5-ти лет
Если показатель польза/риск обсуждается с пациенткой ежегодно, то нет необходимости ограничивать длительность использования МГТ
– Нужно ли отменять прием гормона, если была однократная сильная головная боль?
– Головные боли на фоне приема МГТ связаны с колебаниями уровня эстрадиола и с низким уровнем эстрадиола. При исключении других причин головной боли, необходимо изменить дозу эстрадиола или сменить циклический режим на непрерывный.
– Можно ли назначать МГТ женщинам со стажем курения более 10-ти лет?
– Можно, но, в то же время, никотин повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПС), что приводит к снижению эффективности и благоприятного влияния эстрогенов на сосуды и костную ткань на 50%.
– Можно ли назначать МГТ при мастопатии.
– При мастопатии необходимо исключить РМЖ (сделать маммографию, это «золотой» стандарт диагностики), после этого возможно назначение МГТ
– Климакс – это естественный процесс, который нужно пережить, зачем вмешиваться гормонами?
– Основная цель назначения МГТ в перименопаузе и постменопаузе – защита сердечно-сосудистой и костной системы
В связи с увеличением продолжительности жизни женщины крайне актуально сохранение качества жизни в старости, в первую очередь – профилактика ишемической болезни сердца и системного остеопороза (заболеваний старческого возраста).
В следующей статье мы продолжим дискуссии по вопросам МГТ.
Наталья Керимова
Tel: 647-825-1547
www.Kerimivanatalia.ru
